Patientenrecht kompakt (Teil 3): Meine Kasse und ich

Ganz gleich ob du gesetzlich oder privat versichert bist, die im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) als Behandlungsvertrag festgehaltenen Rechte und Pflichten zwischen dir und deinem behandelnden Arzt gelten immer. Der wesentliche Unterschied besteht darin, auf welchem Weg medizinische Leistungen vergütet werden. Ca. 90 % aller Deutschen sind gesetzlich krankenversichert.¹ Im Falle gesetzlich versicherter Patienten rechnen Ärzte oder andere Heilberufler die Behandlungskosten direkt mit der zugehörigen Krankenkasse ab. Ausnahmen bilden hierbei Leistungen, die nicht bzw. nicht komplett von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden. In diesen Fällen sind Ärzte dazu verpflichtet, dich vor Beginn einer Behandlung über zu erwartende Kosten und Zuzahlungen zu informieren. Die gesetzliche Pflichtversicherung gilt für Arbeitnehmer mit einem Jahreseinkommen unter 62.550 Euro brutto (Versicherungspflichtgrenze seit 2020). Patienten, die diese Gehaltsgrenze überschreiten oder als staatsdienende Beamte bzw. selbständig oder freiberuflich tätig sind, haben die Möglichkeit, in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln. Im Falle der PKV stellen Ärzte alle erbrachten medizinischen Leistungen dem Patienten in Rechnung. Diese können sich die entstandenen Kosten im Anschluss von ihrer PKV erstatten lassen, wobei der Umfang der Erstattung je nach Behandlungsart und abgeschlossenem Versicherungsvertrag variieren kann. Im Gegensatz zur GKV gilt für die freiwillige PKV keine Beschränkung auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen[1], weshalb der Leistungsumfang der PKV in der Regel das Angebot der GKV übetrifft.   

[1] nach § 12 Absatz 1 SGB V

Für jeden Versicherten gilt das Recht auf freie Arzt- und Krankenhauswahl. Sprich, du allein – und nicht deine Krankenkasse – entscheidest darüber, wo du dich in Behandlung begeben möchtest. Ausnahmen hierbei bilden Ärzte, die nur Privatpatienten behandeln. Gesetzlich versicherte Kassenpatienten können Leistungen von Privatärzten nur in Anspruch nehmen, wenn sie für diese selbst bezahlen. Außerdem kann ein Patient freiwillig an besonderen Versorgungsprogrammen teilnehmen, in denen die Auswahl auf bestimmte Ärzte und Einrichtungen beschränkt ist.

Leistungen und Beitragssatz (14,6 % des Bruttoeinkommens) der GKV sind weitgehend gleich. Mit Ausnahme vereinzelter Regions- oder Betriebszugehörigkeiten hast du als GKV-Patient dennoch prinzipiell das Recht, deine Krankenkasse frei zu wählen. Der Leistungskatalog der GKV richtet sich nach dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse, wobei die GKV zugelassene Therapiemaßnahmen nur dann erstattet, wenn diese sich gegenüber anderen Therapieoptionen als qualitätsgesichert und wirtschaftlich erweisen. Bei der Wahl deiner GKV solltest du dennoch auf mögliche Leistungsunterschiede achtgeben. Diese haben wir nachfolgend für Dich zusammengestellt.

Deine Krankenkasse ist dein perfekter Gesundheitspartner? Wunderbar! Solltest du allerdings das Gefühl haben, dass eine andere Krankenkasse noch besser zu deinen Bedürfnissen passt und du mit dem Gedanken spielen, deine Krankenkasse zu wechseln, so gilt es Verschiedenes zu beachten. Damit eine Kündigung überhaupt möglich ist, musst du vor dem angestrebten Wechsel mindestens 18 Monate Mitglied einer Krankenkasse gewesen sein. Auch gilt es, eine Kündigungsfrist von zwei Monaten oder ein mögliches Sonderkündigungsrecht infolge einer Beitragserhöhung zu beachten.  

Im Zusammenhang mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) empfehlen sich verschiedene ambulante und stationäre Reha-Maßnahmen, etwa mit dem Ziel einer Sport- und Bewegungstherapie, Ergotherapie, Stomatherapie, einer Ernährungsberatung oder zur psychologischen Betreuung. In einem Gespräch mit deiner Krankenkasse kannst du dich über mögliche Zusatzleistungen im Zusammenhang mit der Erstattung solcher Reha-Maßnahmen informieren. 

Innerhalb der GKV gelten Zuzahlungen[1] für bestimmte medizinische Leistungen, wie etwa die Standardzuzahlung für verschreibungspflichtige Arzneimittel zwischen 5 bis 10 Euro oder die Zuzahlung bei Klinikaufenthalten von 10 Euro pro Behandlungstag. Mit Ausnahme von altersunabhängigen Zuzahlungen bei Fahrtkosten gelten Zuzahlungen für bestimmte Leistungen der Krankenkasse für GKV-Versicherte erst ab dem Erreichen ihrer Volljährigkeit. Am Ende dieses Absatzes findest du eine Übersicht aller zu leistenden Zuzahlungen in der GKV. 

[1] nach § 61 SGB  V

Um zu vermeiden, dass Zuzahlungen für Patienten zu einer zu großen finanziellen Belastung werden, müssen Zuzahlungen in Abhängigkeit des Einkommens und der Schwere der Erkrankung nur bis zu einer persönlichen Belastungsgrenze gezahlt werden.

Deine persönliche Belastungsgrenze ist erreicht, wenn du jährlich folgenden Betrag für medizinische Leistungen zugezahlt hast:

1. Allgemein: 2 % des jährlichen Brutto-Einkommens zum Lebensunterhalt
2. Bei chronisch schwerwiegender Erkrankung, die gemäß Bescheinigung eines zuständigen Arztes eine Dauerbehandlung erfordert: 1 % des jährlichen Brutto-Einkommens (gültig für alle im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen)

Von einer Dauerbehandlung spricht man, wenn eine schwerwiegende chronische Erkrankung über mindestens ein Jahr und mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wird. Die Krankheit muss dabei eines der folgenden Merkmale aufweisen:

1. Es liegt mindestens Pflegegrad 3 vor
2. Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) oder eine Minderung der Erwerbstätigkeit (MdE) von mindestens 60 % vor
3. Es tritt gemäß des ärztlichen Attests ohne die Dauerbehandlung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität ein

Bedenke, dass du für die Kontrolle deiner Ausgaben bzw. deiner Zuzahlungen selbst verantwortlich bist. Sobald du die Belastungsgrenze erreicht hast, liegt es an dir, die Befreiung von der weiteren Zuzahlung innerhalb des laufenden Kalenderjahres bei deiner Krankenkasse zu beantragen. Hierfür solltest du alle Zuzahlungsbelege im Original sammeln und aufbewahren.

Bestimmte Leistungen zählen nicht zum GKV-Leistungskatalog und werden von deiner Krankenkasse nicht erstattet. Hierzu zählen etwa die meisten rezeptfreien Medikamente, die mitunter als Satzungsleistung angebotenen Reiseimpfungen oder ästhetisch-kosmetische Eingriffe. Hinzu kommen verschiedene Untersuchungen und Behandlungen, die gesetzlich versicherte Patienten als „Selbstzahlerleistung“ komplett aus eigener Tasche finanzieren müssen. Diese werden als individuelle Gesundheitsleistungen, kurz „IGeL“, bezeichnet. Bei den IGeL unterscheidet man zwischen diagnostischen Maßnahmen, wie z.B. bestimmten Laboruntersuchungen, und therapeutischen Leistungen, wie z.B. alternativmedizinische Therapien. Zu den am häufigsten von Ärzten angebotenen IGeL gehören etwa:

• die Messung des Augeninnendrucks zur Vorsorge und Früherkennung eines Glaukoms
• Ultraschalluntersuchungen der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung
• der PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs

Die Kosten für angebotene IGeL-Leistungen liegen in der Regel zwischen 20 bis 100 Euro (siehe Abb. 2). Der Grund, warum solche Leistungen von den Krankenkassen nicht getragen werden, besteht darin, dass ihr medizinischer Nutzen umstritten und nicht hinreichend belegt ist. IGeL erfüllen also nicht das vom Gesetzgeber vorgegegebene notwendige Maß an Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichlichkeit. Bietet dir dein Arzt eine IGeL an, solltest du dir eine Bedenkzeit nehmen und dich bei deinem Arzt erkundigen, warum er diese zusätzliche Maßnahme, in Ergänzung zu den erstatteten Leistungen deiner Krankenkasse, für sinnvoll erachtet. Die gewünschte Information darüber ist nicht nur ein besonderer Service deines Arztes, sondern dein gutes Recht umfassend beraten und aufgeklärt zu werden. Mehr dazu findest du in unserem zweiten Beitrag der Serie. Die Mehrheit der Patienten fühlt sich von ihrem Arzt hinsichtlich angebotener IGeL-Leistungen gut beraten (siehe Abb.3). Solltest du dennoch nicht von der dir angebotenen Leistung überzeugt sein, kannst du dich über unabhängige Quellen oder durch eine medizinische Zweitmeinung weitergehend informieren. Für eine Recherche im Netz empfiehlt sich etwa das unabhängige Beratungsportal IGeL-Monitor.

Wenn Ärzte ihre Leistungen der GKV direkt mit den Krankenkassen abrechnen, erfährt man als Patient in der Regel nicht, welche Kosten sich hinter einer Behandlung verbergen. Möchtest du wissen, was bestimmte Therapiemaßnahmen, wie etwa eine endoskopische Untersuchung, deine Krankenkasse kostet, so kannst du von deinem behandelnden Arzt oder Klinik eine Patientenquittung anfordern. Darin sind deine erhaltenen Leistungen und deren Kosten in für Laien verständlicher Form aufgeführt. Das Recht auf eine Patientenquittung ist ebenfalls gesetzlich verankert[1]. Zudem hast du die Möglichkeit, von deiner Krankenkasse eine Versicherteninformation mit einer Übersicht aller von dir in Anspruch genommenen und von deiner Kasse vergüteten medizinischen Leistungen zu erhalten. Wurden laut deiner Patientenquittung oder Information deiner Krankenkasse wider Erwarten Leistungen abgerechnet, die du im Zuge deiner Behandlung nicht erhalten hast, solltest du dich umgehend mit deiner Krankenkasse, einer Patientenberatungsstelle oder einem medizinischen Rechtsbeistand in Verbindung setzen. Mögliche Anlaufstellen hatten wir dir in unserem ersten Beitrag von Patientenrecht kompakt genannt. 

[1] nach § 305 SGB V

Verschiedene Leistungen, wie etwa bestimmte Hilfsmittel, psychotherapeutische Sitzungen, Zahnersatz oder Fahrkosten, gewährt die Krankenkasse nur nach schriftlicher Einreichung eines Antrags. Hast du einen Antrag gestellt, so hat deine Krankenkasse drei Wochen Zeit darauf zu reagieren. Fordert deine Krankenkasse ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) an, beträgt die Frist zum Bescheid fünf Wochen. Erhältst du innerhalb dieser Fristen keine Antwort, so gilt dein Antrag als genehmigt. Leider führt dies in der Praxis häufig dazu, dass Erstanträge zunächst abgelehnt werden, um der Fristeinhaltung gerecht zu werden. In diesem Fall musst du schriftlich oder auch mündlich zur Niederschrift einen Widerspruch bei deiner Krankenkasse einlegen. Die Frist zum Einlegen des Widerspruchs wiederum beträgt einen Monat. Hältst du die Frist nicht ein, so wird der Ablehnungsbescheid deiner Krankenkasse bestandskräftig. Weist deine Krankenkasse den Widerspruch zurück, hast du die Möglichkeit frei von Gerichtskosten vor dem Sozialgericht zu klagen. Auch in diesem Fall muss die Klage innerhalb eines Monats nach Eingang des Widerspruchsbescheids erhoben werden.

Doch als Beitragszahler und Versicherter der GKV steht dir nicht allein die Erstattung von Gesundheitsleistungen und die Vergütung deiner behandelnden Ärzte zu. Auch im Falle eines längerfristig krankheitsbedingten Ausfalls in Ausbildung und Beruf springt deine Krankenkasse mit der Zahlung von Krankengeld für dich ein. Welche weiteren Absicherungen im Falle eines krankheitsbedingten Ausfalls in Ausbildung und Beruf gelten, erfährst du in der nächsten Ausgabe unseres Spezials zum Thema Patientenrecht.